Victoria Epilepsy and Parkinson’s Centre Society : S'inscrire


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Victoria Epilepsy and Parkinson’s Centre Society

Inscription à la Grande randonnée Parkinson 2010

(* indique l'information requise)

Lieu: *

Montant cible: *

$1,000.00 - SuperStar Walker

$2,500.00 - SuperStar Supreme Walker

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(ex. 5552224444)

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Homme Femme

INCITATIFS Si vous aimeriez avoir des incitatifs, veuillez cocher la case ci-dessous. N'oubliez pas que les incitatifs ont un coût. Si ni l'une ni l'autre des cases n'est cochée, votre prix ne vous sera pas envoyé.
NON, merci, ne m'envoyez pas d'incitatif
OUI, s'il vous plait, veuillez m'envoyer un incitatif

	J'aimerais recevoir des courriels de la Société Parkinson Canada concernant la Grande randonnée.
	J'aimerais recevoir des courriels de la Société Parkinson Canada concernant d'autres événements.

Je donne ma permission à ce que mon nom soit affiché à la liste des meilleurs coureurs .

Veuillez lire et accepter la suivante décharge de responsabilités:*

Jaccepte de participer  la Grande randonne Parkinson (GRP) de mon propre chef et je le fais  mes propres risques. Par les prsentes, je dgage la Socit Parkinson Canada (SPC), ses socits commanditaires de la GRP ou toutes autres parties relies de quelque faon que ce soit avec la GRP ainsi que leurs membres, administrateurs, agents, employs, personnel et bnvoles, de toutes rclamations ou poursuites dcoulant de toutes blessures, de la mort, de dommages  la proprit ou de vol, de pertes, ou de toutes responsabilits de toutes sortes relativement  ma participation  la GRP ou toute autre activit qui y est associe. Je consens  recevoir des soins durgence dans lventualit o je serais malade ou bless lors de participation  la GRP, et jaccepte de ne pas tenir la SPC responsable de tous frais associs  de tels traitements. Je consens  la publication et/ou autre utilisation de mon nom, voix, photographie ou autre utilisation du mme type sans avis supplmentaire ou compensation dans toutes publicits ou annonces effectues par la SPC de quelque manire que ce soit, incluant les publications, les missions (tlvision ou radio) ou  lInternet. En signant ci-dessous, je confirme que jai lu attentivement cette  dcharge et consentement  et que je comprends pleinement et accepte son contenu.

J'ai lu et j'accepte la renonciation.

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